尊敬的合疗患者：
            您好!欢迎您来我院住院诊疗，我们将竭诚为您服务。为了保障您的利益及您应该享受的合疗政策，我们将有关的合疗政策及报销比例向您告知：

      1、凡须接受住院治疗的合疗患者，请在入院时到合疗办办理入院审核登记手续。

      2、办理入院审核登记手续时须携带：合作医疗证、户口本及患者本人身份证，分娩患者还需携带有效准生证。

      3、住院期间请每日与一日清单进行核对（印台区患者需保存好自己的双处方），发现费用有不明白的及时与科室护士长沟通订正。

      4、报销比例：起报点3300元，14周岁以下的儿童1980元（其中王益、宜君、耀县的起报点要减去不报销的费用），准予报销的住院总费用达到起报点的，按比例50%或30%（特殊检查及特材）给予报销，达不到起报点3300元或1980元不予报销，每户年报销封顶线15000元。

      5、各县区不报销的费用：药品目录以外的药品，进口药品，床位费报销标准20元超出部分患者自费。

      王益区：急救时植入体内的国产特殊材料及血费报30%，进口的特材须到区合疗办审批，一次性材料不予报销。

      宜君区：1-99元材料正常纳入报销范围，100元以上国产材料报30%，进口的特材须到区合疗办审批。

      印台区：国产的特殊材料报30%，2000元以上的特材须到区合疗办审批，一次性材料不予报销。

      耀州区：耀州区合疗办备案的国产特殊材料纳入报销范围，确须使用进口特材的，按国产材料价格核报，超出部分价格有患者自费。

      6、合疗患者出院时享受出院时赠送健康卡的优惠政策，（管理部门规定的单病种、眼科中心的病人除外）。

                                                                                                        告知人签名： 科室： 电话：

                                                                     患者/家属签名： 患者所在县区：

                                                                      年 月 日

                                                                     铜川市人民医院